*Zastrzeżenie: Poglądy, opinie i stwierdzenia wyrażone w tym materiale należą wyłącznie do dr. Falka Schwendicke. Dr Schwendicke ponosi pełną odpowiedzialność za przedstawione stanowiska naukowe i medyczne.
Choroby jamy ustnej nadal stanowią poważny globalny problem zdrowia publicznego, dotykając ponad 3,7 miliarda ludzi na całym świecie.¹ Obciążenie ekonomiczne jest ogromne — według ostatnich badań globalny koszt chorób jamy ustnej w 2019 r. oszacowano na 710 mld USD.² Z tego tylko 54,5% (387 mld USD) przypisano bezpośrednim kosztom leczenia, co uwypukla często niedoszacowane koszty pośrednie związane z utratą produktywności.²
Najpowszechniejsza niezakaźna choroba na świecie, czyli próchnica zębów, sama w sobie szacowana jest na 5–10% budżetów opieki zdrowotnej w krajach uprzemysłowionych.³ Dzieje się to w kontekście bezprecedensowego obciążenia finansowego systemów opieki zdrowotnej w krajach takich jak Wielka Brytania, gdzie w 2024 r. ogłoszono, że budżet NHS na stomatologię w ujęciu realnym zmniejszył się o **1 mld funtów od 2010 r.**⁴
Gdy potrzeby stomatologiczne rosną, a zasoby maleją, na profesjonalistach stomatologicznych ciąży ogromna presja, aby wykazać wartość leczenia w odniesieniu do kosztów. W tym artykule zapraszamy światowej klasy ekspertów w dziedzinie ekonomiki zdrowia stomatologicznego, którzy wyjaśniają, jak terapia miazgi żywej (VPT) z użyciem Biodentine™ może w tym pomóc.
Dlaczego profesjonaliści stomatologiczni muszą umieć wykazać wartość leczenia
Podstawowym obowiązkiem stomatologa jest zawsze dążenie do najlepszych wyników klinicznych dla pacjenta. Jednak musi to być ważone w kontekście potrzeb i ograniczeń płatnika, czy jest to system opieki zdrowotnej, ubezpieczyciel, czy sam pacjent. Aby znaleźć optymalną równowagę między tymi dwoma aspektami, coraz ważniejsze staje się, aby profesjonaliści stomatologiczni posiadali solidną znajomość ekonomiki zdrowia stomatologicznego.
Jak mówi prof. dr Falk Schwendicke, profesor i dyrektor Kliniki Stomatologii Zachowawczej i Pedodoncji na Uniwersytecie Ludwiga Maksymiliana:
„W ostatecznym rozrachunku praktyka stomatologiczna jest jednostką ekonomiczną i musimy być w stanie pokazać pacjentom, ubezpieczycielom i finansującym, że to, co robimy, ma sens — nie tylko klinicznie, ale i ekonomicznie.”
Ekonomia zachowania miazgi
W ostatnich latach profesjonaliści stomatologiczni zaczęli odchodzić od zabiegów takich jak leczenie kanałowe czy pulpektomia na rzecz bardziej zachowawczych i minimalnie inwazyjnych metod, których celem jest zachowanie żywotności zęba. Jednym z takich podejść jest terapia miazgi żywej (VPT).
VPT to zestaw technik mających na celu ochronę żywej miazgi i stymulowanie gojenia w przypadkach głębokich ubytków próchnicowych lub przypadkowego odsłonięcia miazgi.
VPT zachowuje funkcje rozwojowe, obronne i proprioceptywne tkanki miazgi oraz pomaga utrzymać pacjentów z dala od tego, co prof. dr Falk Schwendicke określa jako „spiralę śmierci” coraz bardziej inwazyjnych zabiegów.⁵ Jest również technicznie łatwiejsza do wykonania niż leczenie kanałowe czy pulpektomia. Ale czy zachowanie miazgi niesie ze sobą również korzyści ekonomiczne, oprócz klinicznych?
Mimo że w tej dziedzinie wydaje się miliony dolarów — American Association of Endodontists (AAE) podaje, że codziennie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się 41 000 leczeń kanałowych, a średni endodonta wykonuje 25 zabiegów tygodniowo⁶ — dr Schwendicke zauważa, że badania nad ekonomią interwencji endodontycznych są wciąż nieliczne w porównaniu z takimi dziedzinami jak karioogia czy periodontologia. To właśnie nad tym aspektem dr Schwendicke pracuje, aby to zmienić.
Co mówią badania
Już w 2013 roku prof. dr Falk Schwendicke i jego współpracownicy opracowali model decyzyjny dotyczący leczenia głębokich ubytków próchnicowych.⁷ Modele decyzyjne to matematyczne narzędzia, które mają na celu odzwierciedlenie rzeczywistych scenariuszy i wyników leczenia, bazując na syntezie wszystkich dostępnych danych klinicznych. Podczas gdy badania kliniczne informują nas o bezpośrednich wynikach, modelowanie decyzyjne pozwala przeanalizować całe życie interwencji, wraz z jej potencjalnymi rezultatami i kosztami, aby zrozumieć optymalną ścieżkę leczenia.
W modelu decyzyjnym prof. dr Schwendicke z 2013 roku zespół badawczy porównał długoterminową opłacalność:
– nie-selektywnego usuwania próchnicy („pełne”),
– selektywnego usuwania jednopunktowego („niepełne”),
– selektywnego usuwania dwustopniowego.
Model wykazał, że jednostopniowe, selektywne usuwanie próchnicy jest najbardziej opłacalną interwencją, a także najskuteczniejszą w utrzymaniu żywotności miazgi i zachowaniu zęba. Według prof. Schwendicke, pokazuje to, że ograniczanie inwazyjności leczenia na wczesnym etapie ma duży wpływ na długoterminową opłacalność i wyniki kliniczne.
Na podstawie tych badań w 2014 roku prof. dr Schwendicke i dr Michael Stolpe użyli modelowania decyzyjnego, aby porównać najbardziej opłacalną interwencję w przypadku odsłonięcia miazgi: przykrycie bezpośrednie miazgi (direct pulp capping) czy leczenie kanałowe.⁸ To ważne pytanie dla endodontów, ponieważ zęby poddane przykryciu bezpośredniemu czasem wymagają później leczenia kanałowego. Gdy leczenie kanałowe mogłoby zostać wykonane od razu, z potencjalnie lepszymi wynikami, zastosowanie przykrycia miazgi musi być uzasadnione.
Model wykazał, że mimo konieczności wcześniejszej interwencji następczej niż w przypadku leczenia kanałowego, zęby leczone przykryciem bezpośrednim utrzymywały się przez średnio 52 lata. Było to osiągnięte przy znacznie niższym całkowitym koszcie życia zęba — 545 € w porównaniu do 701 € w przypadku leczenia kanałowego.
Gdy nie można uratować miazgi, ekonomika leczenia staje się mniej jednoznaczna. W 2024 roku model decyzyjny porównał opłacalność pulpotomii i leczenia kanałowego w zębach z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, wykazując, że leczenie kanałowe jest droższe, ale bardziej skuteczne.⁹
W tym przypadku opłacalność zależała od gotowości do zapłaty. Jeśli płatnik był skłonny wydać mniej, pulpotomia była uważana za najbardziej opłacalną w całym okresie życia pacjenta. Jeśli natomiast płatnik decydował się na wyższy wydatek na leczenie kanałowe, długoterminowe korzyści uzasadniały początkowo wyższy koszt.
Ogólnie badania pokazują, że im wcześniej wprowadzamy interwencje zachowujące miazgę, takie jak selektywne usuwanie próchnicy czy VPT, tym są one bardziej opłacalne i korzystne klinicznie w porównaniu z leczeniem kanałowym. Jednak w miarę postępu leczenia należy dokonywać kompromisów, aby osiągnąć optymalną wartość.
Jak podkreśla dr Schwendicke:
„Wracamy do tej ‘spirali śmierci’. Im bardziej inwazyjne staje się leczenie endodontyczne, tym trudniejsze stają się bilanse ekonomiczne. Interwencje endodontyczne stają się coraz droższe i w pewnym momencie trudniej jest uzasadnić zachowanie zęba. Równowaga może łatwo przesunąć się w stronę tego, że np. implant staje się faktycznie najbardziej opłacalnym wyborem. Utrzymanie miazgi pozwala nam w ogóle uniknąć tej spirali.”
Jak Biodentine™ pomaga klinicystom dostarczać wartość
Biodentine™ to hydrauliczny cement krzemianowo-wapniowy, szczególnie dobrze nadający się do terapii miazgi żywej (VPT). Choć nie był częścią wspomnianych badań, oferuje niższy koszt początkowy niż MTA, bez kompromisów w zakresie skuteczności klinicznej. W rzeczywistości Biodentine™ zrewolucjonizował stomatologię zachowawczą, łącząc właściwości terapeutyczne i odbudowujące przewyższające te osiągane przez MTA. W badaniach wykazano wskaźnik sukcesu 95,8% przy przykryciu pośrednim, 96,4% przy przykryciu bezpośrednim i 93,9% przy pulpotomii.¹² Poniżej przedstawiamy, w jaki sposób Biodentine™ pomaga stomatologom i endodontom osiągnąć lepszą wartość za pieniądze, przy zachowaniu żywotności miazgi.
Lepsza remineralizacja zębiny i gojenie miazgi
ESE zaleca stosowanie cementów krzemianowo-wapniowych, takich jak Biodentine™, zamiast innych materiałów (np. szkło-jonomerowego GIC) do bezpośredniego przykrycia miazgi, dzięki wyjątkowej zdolności wspierania gojenia miazgi i remineralizacji zębiny próchnicowej.¹³–¹⁶
Biodentine™ stymuluje naturalne zdolności gojenia miazgi, zachowując jej żywotność.¹⁴ W przeciwieństwie do innych materiałów trójwapniowych opartych na cemencie portlandzkim, które często zawierają toksyczne pierwiastki śladowe, Biodentine™ wykorzystuje opatentowaną technologię Active Biosilicate Technology™, gwarantującą materiał najwyższej czystości.¹⁷,¹⁸ Nie wykazuje efektów cytotoksycznych, mutagennych, uczulających ani drażniących, zapewniając wysoką żywotność komórek i wspierając biologiczne gojenie.¹⁴
Biodentine™ wspiera zwiększone odkładanie minerałów w zębinie, prowadząc do powstawania grubszych i gęstszych warstw zębiny trzeciorzędowej w porównaniu z GIC, MTA i CH.¹⁹–²² Choć GIC i Biodentine™ remineralizują zębinę dotkniętą próchnicą (twardą), tylko Biodentine™ znacząco remineralizuje zębinę miękką, zakażoną próchnicą.²³ Zachowując więcej naturalnej zębiny, Biodentine™ wspiera bardziej minimalnie inwazyjne — a więc kosztowo efektywne — podejście.
Doskonałe uszczelnienie i właściwości antybakteryjne
Szczelne zamknięcie i zapobieganie infiltracji bakterii są kluczowe dla sukcesu i trwałości terapii miazgi.
Biodentine™ tworzy mineralne „kotwice” w kanalikach zębinowych, zapewniając sztywny, szczelny interfejs z zębiną.¹⁷ Jest najskuteczniejszym substytutem zębiny pod kompozytem w porównaniu z MTA i GIC, redukując skurcz polimeryzacyjny i wzmacniając integralność odbudowy.²⁴
Choć w technice selektywnego usuwania próchnicy pozostawia się bakterie w zębinie, wysokie alkaliczne pH Biodentine™ skutecznie hamuje rozwój bakterii, dezynfekując zębinę.¹⁴,²⁵
Wytrzymałość i twardość zębiny naturalnej
Aby miazga mogła się goić, materiał musi być odporna na siły okluzyjne. Biodentine™ jest bardzo podobny do naturalnej zębiny pod względem mikro twardości i wytrzymałości na ściskanie, przewyższając GIC w obu aspektach.¹⁷ W zębach tylnych, gdzie siły żucia są największe, Biodentine™ sprawdził się jako tymczasowa odbudowa szkliwa, umożliwiająca gojenie miazgi przez nawet 6 miesięcy.²⁶ Dzięki unikalnym właściwościom fizykomechanicznym nadaje się również do stałego zastosowania jako substytut zębiny pod kompozytem końcowym.
Uproszczone procedury
Biodentine™ nie tylko zapewnia doskonałe wyniki kliniczne, ale także zwiększa efektywność kosztową w praktyce, upraszczając procedury. Może być stosowany w jednoetapowym wypełnieniu ubytku od miazgi do korony w procedurze Bio-Bulk Fill, nawet przy odsłoniętej miazdze, i pokryty finalną odbudową w tej samej sesji. Brak potrzeby drugiej wizyty oznacza mniej spotkań i krótszy czas spędzony na fotelu.
Biodentine™ i VPT: idealne połączenie dla ekonomicznej stomatologii zachowawczej
Choć prof. dr Schwendicke liczy na więcej badań nad opłacalnością terapii miazgi, dotychczasowe dowody są jasne:
„Utrzymanie żywotności miazgi jest opłacalne i lepsze niż leczenie kanałowe. Ratowanie miazgi jest nie tylko klinicznie uzasadnione, ale również ekonomicznie sensowne.”
Ponad 1500 opublikowanych badań potwierdza korzyści kliniczne Biodentine™.* W miarę jak rośnie potrzeba udowodnienia wartości leczenia endodontycznego dla finansujących, ubezpieczycieli i pacjentów, ratowanie miazgi z Biodentine™ jest mądrym klinicznie i ekonomicznie wyborem dla każdego stomatologa.
*Publikacje dostępne na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
5. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):949-973. doi: 10.1111/iej.13128. Epub 2019 May 13.
7. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res. 2013 Oct;92(10):880-7. doi: 10.1177/0022034513500792. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945975/
8. Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod. 2014 Nov;40(11):1764-70. doi: 10.1016/j.joen.2014.07.028. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25218524/
9. Naved N, Umer F, Khowaja AR. Irreversible pulpitis in mature permanent teeth: a cost-effectiveness analysis of pulpotomy versus root canal treatment. BMC Oral Health. 2024 Feb 28;24(1):285. doi: 10.1186/s12903-024-04052-9.
10. Kaul S, Kumar A, Jasrotia A, Gorkha K, Kumari S, Jeri SY. Comparative Analysis of Biodentine, Calcium Hydroxide, and 2% Chlorhexidine with Resin-modified Glass Ionomer Cement as Indirect Pulp Capping Materials in Young Permanent Molars. J Contemp Dent Pract. 2021 May 1;22(5):511-516. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/
11. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Na Lampang S, Srisuwan T, Sastraruji T, Bua-On P, Simprasert S, Khoipanich I, Sutharaphan T, Theppimarn S, Ue-Srichai N, Tangtrakooljaroen W, Chompu-Inwai P. Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. J Endod. 2018 Mar;44(3):341-348. doi: 10.1016/j.joen.2017.10.012. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275850/
12. Guang J, Li J, Hao L. Clinical observation and histopathological evaluation of pulp after pulpotomy of primary teeth with formocresol and biodentine. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2022 May 31;68(5):83-88. doi: 10.14715/cmb/2022.68.5.11. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36029512/
13. European Society of Endodontology (ESE) developed by:; Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/action/showCitFormats?doi=10.1111%2Fiej.13080
14. About I, ed. Biodentine™ Properties and Clinical Applications. Springer. 2022.
15. Watson TF, Atmeh AR, Sajini S, Cook RJ, Festy F. Present and future of glass-ionomers and calcium-silicate cements as bioactive materials in dentistry: biophotonics-based interfacial analyses in health and disease. Dent Mater. 2014 Jan;30(1):50-61. doi: 10.1016/j.dental.2013.08.202. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0109564113004004
16. Kuru E, Eronat N, Türkün M, Çoğulu D. Comparison of remineralization ability of tricalcium silicate and of glass ionomer cement on residual dentin: an in vitro study. BMC Oral Health. 2024 Jun 26;24(1):732. doi: 10.1186/s12903-024-04475-4. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38926776/
17. Internal data: Biodentine™ Scientific File, 2011 – specific pages.
18. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RGEC, Anthonappa RP. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a 3 year literature review and update. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Feb;19(1):1-22. doi: 10.1007/s40368-018-0328-x. Avaimable at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29372451/
19. Selvendran KE, Ahamed AS, Krishnamurthy M, Kumar VN, Raju VG. Comparison of three different materials used for indirect pulp capping in permanent molars: An in vivo study. J Conserv Dent. 2022 Jan-Feb;25(1):68-71. doi: 10.4103/jcd.jcd_551_21. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9200191/
20. Boddeda KR, Rani CR, V Vanga NR, Chandrabhatla SK. Comparative evaluation of biodentine, 2% chlorhexidine with RMGIC and calcium hydroxide as indirect pulp capping materials in primary molars: An in vivo study. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2019 Jan-Mar;37(1):60-66. DOI: 10.4103/jisppd.jisppd_213_17. Available at: https://europepmc.org/article/med/30804309
21. Chauhan A, Dua P, Saini S, Mangla R, Butail A, Ahluwalia S. In vivo Outcomes of Indirect Pulp Treatment in Primary Posterior Teeth: 6 Months’ Follow-up. Contemp Clin Dent. 2018 Jun;9(Suppl 1):S69-S73. doi: 10.4103/ccd.ccd_48_18. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6006903/
23. Shara Sajini, Amre R. Atmeh, Avijit Banerjee, Frederic Festy, Richard J. Cook, Manoharan Andiappan, Timothy F. Watson. ‘Glass-ionomer and calcium silicate-based cements interactions with human dentine in health and disease: Two-photon fluorescence microscopy and Raman spectroscopy analysis’. Dental Materials. 2022, 38(11): 1710-1720. ISSN 0109-5641. Available at: https://doi.org/10.1016/j.dental.2022.09.001
24. Niranjan B, Shashikiran ND, Singla S et al. A comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2016; 34(4): 324-30. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27681395/
25. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. J Clin Diagn Res. 2017 Aug;11(8):ZG01-ZG05. doi: 10.7860/JCDR/2017/25840.10374. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5620936/
26. Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):243-9. doi: 10.1007/s00784-012-0701-9. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3536989/
