Przyżyciowa terapia miazgi, metoda o wysokiej skuteczności – Relacja i analiza przypadku autorstwa mgr lek. stom. Jenner Argueta

​Introduction

Wysoki odsetek populacji decyduje się na wizytę u dentysty, dopiero gdy ich zęby są w znacznym stopniu dotknięte próchnicą. W wielu przypadkach pacjenci decydują się na wczesną ekstrakcję zębów ze względu na koszty leczenia kanałowego i odbudowy zębów bocznych (1, 2). Znaczenie utrzymania żywotności kompleksu miazga-zębina, poszukiwanie alternatyw dla leczenia kanałowego oraz kliniczne zastosowanie stomatologii minimalnie inwazyjnej doprowadziły do wzrostu popularności zachowawczego podejścia do uszkodzenia miazgi.

Odnotowywany obecnie wysoki wskaźnik powodzenia zabiegów przyżyciowej terapii miazgi (VPT) jest kluczowym czynnikiem w zwiększeniu częstotliwości stosowania tego rodzaju terapii (3, 4). Dobre rokowanie w zakresie tych procedur zostało częściowo osiągnięte dzięki obecnym protokołom leczenia, zrozumieniu zachodzących procesów biologicznych oraz dostępnych materiałów do stosowania w przypadkach odwracalnej choroby miazgi.

Dobra diagnoza jest najważniejszym i złożonym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji i ustalaniu przebiegu leczenia. Określenie dokładnego stopnia zapalenia miazgi nie jest zadaniem łatwym, biorąc pod uwagę ograniczenia aktualnych testów diagnostycznych, czynniki subiektywne właściwe pacjentowi oraz prawidłową interpretację informacji klinicznych przez operatora (5-7). Powszechnie wiadomo, że aby procedura VPT zadziałała, zapalenie miazgi powinno być w stadium odwracalnym (odwracalne zapalenie miazgi). Należy pamiętać, że czułość obecnych testów żywotności miazgi nie jest w 100% wiarygodna (6, 8).

Bezpośrednie pokrycie miazgi. Procedura kliniczna.

W poniższym przypadku klinicznym opisujemy zalecaną technikę wykonywania bezpośredniego pokrycia miazgi w przypadkach bezpośredniego pokrycia miazgi z rozpoznaniem odwracalnego zapalenia miazgi. Poniższym przypadek został wybrany, ponieważ występuje relatywnie często w praktyce klinicznej.

Pacjent zgłosił się do gabinetu, zgłaszając krótkotrwały ból w zębie nr. 19 (rys. 1). Na podstawie badania radiologicznego, oceny klinicznej i analizy historii chorobowej klinicznej pacjenta rozpoznano rozległą zmianę próchnicową (ryc. 2), a jako przyczynę bólu stwierdzono proces odwracalnego zapalenia miazgi.

Przy użyciu koferdamu uzyskano izolację pola pracy. Dodatkowo, aby zapobiec kontaminacji leczonego obszaru, klamry ze stali nierdzewnej uszczelniono światłoutwardzalnym, płynnym koferdamem. Próchnicę usunięto obwodowo od strony korony w kierunku szyjki, aby ograniczyć przemieszczanie się bakterii do komory miazgowej (9). Badanie dna opracowanego ubytku wykazało obnażenie miazgi (ryc. 3 i 4). Zawsze wskazane jest zbadanie dna preparacji ubytku za pomocą eksploratora endodontycznego, ponieważ mniejsze, punktowe obszary odsłoniętej próchnicowo miazgi mogą zostać przeoczone.

W przypadku krwawienia z obnażonej okolicy miazgi konieczne jest zastosowanie ucisku przez 40–60 sekund przy pomocy wacika zwilżonego sterylnym roztworem soli fizjologicznej (10), a następnie zalecana jest dezynfekcja ubytku 0,5% podchlorynem sodu. Następnie w celu bezpośredniego przykrycia miazgi zastosowano bioaktywny cement Biodentine (ryc. 5 i 6). Materiał został zaaplikowany w dużej porcji jako substytut zębiny, ponieważ twardnieje już po 12 minutach. Dlatego można było po prostu odczekać wskazany czas, a ostateczną odbudowę zęba wykonać w czasie tej samej wizyty (11). Następnie wykonano wypełnienie stałe przy użyciu kompozytu nakładanego oraz polimeryzowanego techniką skośnych warstw (Ryc. 7) w celu zminimalizowania potencjalnego napięcia skurczowego materiału (12).

Jakość ostatecznego wypełnienia oraz jego adhezja do struktury zębiny w celu zapobiegania mikro przeciekowi brzeżnemu są kluczowymi czynnikami długoterminowego powodzenia zabiegu. Prawidłową adaptację brzeżną i ciągłość przylegania uzupełnienia do tkanek zęba można zobaczyć na końcowym zdjęciu rentgenowskim po zabiegu (ryc. 8). Ostateczną ocenę przeprowadzono siedem dni po leczeniu, aby upewnić się, że pacjent jest całkowicie bezobjawowy, a miazga odpowiada na testy wrażliwości w prawidłowy sposób.

We wszystkich testach uzyskano prawidłową odpowiedź tkanek. Jakość ostatecznego uzupełnienia i jego ścisłe dopasowanie do struktury zębiny w celu zapobiegania wyciekom są kluczowymi czynnikami długoterminowego powodzenia zabiegu. Prawidłową adaptację brzeżną i ciągłość uzupełnienia z tkanką zęba można zobaczyć na końcowym zdjęciu rentgenowskim zabiegu (ryc. 8). Ocenę przeprowadzono siedem dni po leczeniu, aby upewnić się, że pacjent jest całkowicie bezobjawowy i odpowiada na testy wrażliwości w normalny sposób. We wszystkich testach uzyskano prawidłową odpowiedź tkanek.

Jedną z głównych cech cementu Biodentine jest łatwość manipulacji. Materiał może być stosowany jako substytut zębiny ze względu na wysoką wytrzymałość na ściskanie oraz fakt ,że  zapewnia dobrą adhezję do struktury zęba. Ponadto jego właściwości sprawiają, że można go łatwo umieścić w leczonym obszarze oraz wykorzystać jako podkład typu „base” pod ostateczne adhezyjne wypełnienie korony światłoutwardzalnym kompozytem. Na ryc. 9 przedstawiono procedurę terapii przyżyciowej miazgi. W badaniu radiograficznym, w obserwacji po dwóch latach, można zaobserwować cofanie się rogu przyśrodkowego miazgi. Jedną z najbardziej cenionych zalet Biodentine jest to, że nie przebarwia struktury zęba, co czyni go idealnym materiałem do wykonywania pokrycia miazgi w odcinku przednim.

Rys. 1. Ząb nr. 19 z głęboką próchnicą. Całkowita izolacja przed usunięciem próchnicy.

Ryc. 2. Zdjęcie zgryzowe pokazuje ślady próchnicy w zębie 19. Zdemineralizowana tkanka znajduje się blisko rogu mezjalnego miazgi.

Ryc. 3. i Ryc. 4. Obnażenie miazgi na poziomie dna preparacji ubytku, z minimalnym krwawieniem, które było łatwe do opanowania.                   

Ryc. 5. i Ryc. 6. Umieszczanie Biodentine w dużych porcjach za pomocą endodontycznego kondensatora. 

Ryc. 7. Ostateczna odbudowa kompozytowa adhezyjna w zębie nr. 19.

Ryc. 8. Końcowe zdjęcie rentgenowskie po zabiegu leczenia przyżyciowej miazgi. Widać różne warstwy użytych materiałów i prawidłową adaptację brzeżną.

Ryc. 9. Terapia przyżyciowa miazgi w zębie nr. 19. W badaniu kontrolnym po 2 latach można zaobserwować cofanie się rogu mezjalnego miazgi

Materiały stosowane w przyżyciowej terapii miazgi

Wśród opisanych materiałów do przeprowadzania zabiegów miazgi wymieniono cementy na bazie wodorotlenku wapnia i bioceramikę (10). Te ostatnie to materiały biokompatybilne, które dzielą się na trzy podstawowe grupy: 1. Cementy bioinertne o wysokiej wytrzymałości 2. Cementy bioaktywne tworzące wiązania chemiczne z tkanką zmineralizowaną oraz 3. Materiały biodegradowalne, które aktywnie uczestniczą w procesach metabolicznych organizmu (13). Istnieje wiele preparatów, które można stosować w zabiegach leczenia przyżyciowego miazgi, z których najbardziej znane to cementy MTA i najnowszej generacji materiały na bazie krzemianu wapnia takie jak między innymi: EndoSecuence BC RRM, Biodentine i CeraPutty. Wszystkie wymienione produkty: należą do grupy cementów bioaktywnych.

Biodentine jest substytutem zębiny, który wspomaga zębinogenezę i wykazuje dodatkowo następujące właściwości biologiczne: zasadowe pH, biokompatybilność, działanie antybakteryjne, uwalnianie jonów wapnia i jonów hydroksylowych, dobre właściwości uszczelniające oraz nierozpuszczalność w kontakcie z płynami ustnymi. Jej kontrastowość na zdjęciach rentgenowskich jest również podobna do zębiny, czas wiązania wynosi około 12 minut i nie powoduje przebarwień w strukturze zęba (14-18). Ta ostatnia właściwość sprawia, że ​​jest jednym z materiałów z wyboru, gdy konieczne jest wykonanie zabiegów obejmujących strefę koronową i przyszyjkową, zwłaszcza w zębach przednich.

Rokowanie

Właściwa diagnoza ma fundamentalne znaczenie dla powodzenia przyżyciowej terapii miazgi. Idealnym przypadkiem jest rozpoznanie odwracalnego zapalenia miazgi bez historii spontanicznego bólu zębów lub jego długiego czasu trwania (6). Powszechnie przyjmuje się, że przebyty ból samoistny lub ból nocny wiąże się z istnieniem procesu nieodwracalnego zapalenia miazgi (19, 20). W takich przypadkach powodzenie bezpośredniego pokrycia miazgi może być kwestionowane (21), chociaż niektóre badania wskazują, że VPT może nawet odnieść sukces w tego rodzaju sytuacji. (1, 22-24).

Jeśli chodzi o długotrwały sukces w procedurach VPT, niezwykle ważne jest zapewnienie zębowi ostatecznej odbudowy, która gwarantuje odpowiednie uszczelnienie brzeżne, ponieważ czynnik ten, wraz z brakiem kontaminacji bakteryjnej podczas zabiegu, jest jednym z najważniejszych aspektów, które należy brane pod uwagę, aby uniknąć późniejszego zapalenia miazgi (25, 26). Odnotowany wskaźnik powodzenia terapii przyżyciowej miazgi przy użyciu bioaktywnych cementów i obserwacji do 10 lat jest wyższy niż 85% (3, 27), co jest bardzo wysokim odsetkiem w przypadku procedury stomatologicznej ocenianej w tak długim czasie.

Wnioski

Z całkowicie optymistycznego punktu widzenia, ostatecznym celem każdego stomatologa podczas wykonywania zabiegu odtwórczego i/lub endodontycznego powinno być utrzymanie żywotności miazgi i funkcjonalności zęba przy braku objawów niepożądanych. (28).

Na podstawie wyników przedstawionych w wielu badaniach klinicznych (1-5, 17, 18, 25, 29-31) możemy stwierdzić, że VPT na zębach z odwracalnym zapaleniem miazgi jest wysoce skuteczną opcją leczenia w celu utrzymania żywotności miazgi.

Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

jennerargueta@gmail.com

1ª. Av. 13-29 zona 10. Edificio Dubai Center 5to. Nivel, Oficina 501. Guatemala, Guatemala C.A.

Dr. Jenner Argueta holds a dentistry and endodontics master’s degree in endodontics from San Carlos de Guatemala University, where he achieved multiple awards as an outstanding student. He Is the former president of the Guatemalan Endodontics Academy (2016–2020) and is a certified researcher at the Guatemalan National Council for Science and Technology. International Speaker, Faculty endodontics professor at Mariano Galvez de Guatemala University. His clinical practice is focused on micro-endodontics and micro-restorative dentistry.

Co-author

Ana Lucía Orellana D.D.S.

Private Practice. Argueta-Orellana microscopic dental offices.

Clinical Coordinator