Poznaj odkrycia, które na nowo zdefiniują Twój gabinet w kontekście nowoczesnego leczenia stomatologicznego dzieci już teraz!
Kiedyś sądzono, że próchnica to szybko postępująca choroba wymagająca całkowitego chirurgicznego usunięcia zniszczonych tkanek i odbudowy zęba. Tak zwane podejście „drill&fill” zalecało usunięcie całego próchnicowego szkliwa i zębiny (zarówno twardej, jak i miękkiej), usuwając przy tym fragmenty zdrowej tkanki zęba i osłabiając przy tym strukturę zęba. Co więcej, większość uzupełnień ostatecznie będzie wymagać naprawy lub usunięcia, co uwięzi pacjenta w trwającym przez całe życie cyklu powtarzania wymiany uzupełnień.
U dzieci i młodzieży to inwazyjne leczenie odtwórcze może być szczególnie bolesne co skutkuje poważnymi konsekwencjami. Istnieje dobrze ugruntowany związek pomiędzy negatywnymi doświadczeniami stomatologicznymi – szczególnie w dzieciństwie – a początkiem lęku stomatologicznego, przy czym ból jest głównym czynnikiem wielu takich doświadczeń.1,2 Lęk stomatologiczny dotykający aż 33% dzieci i młodzieży powoduje, że młodzi ludzie jako pacjenci są narażeni na większe ryzyko unikania leczenia stomatologicznego i gorszych wyników w zakresie zdrowia jamy ustnej.2,3 W rezultacie mogą później wymagać bardziej inwazyjnego, skomplikowanego oraz droższego leczenia, które jedynie wzmacnia ich lęk i utrwala postawę unikania.
Wykazano, że stomatologia minimalnie inwazyjna (MID), podejście z natury przyjazne dziecku, poprawia wyniki leczenia w zakresie zdrowia jamy ustnej, zadowolenie pacjentów i opłacalność, jednocześnie redukując lęk i ból u dzieci.5,6
Wprowadzona po raz pierwszy w latach 90. XX wieku metoda MID to holistyczna filozofia, której celem jest zachowanie naturalnej tkanki zęba i utrzymanie funkcjonalności zębów przez całe życie.3 Zwolennicy MID starają się to osiągnąć poprzez podejście biologiczne, które zajmuje się przyczynami występowania próchnicy zębów, a nie tylko skupiają się leczeniu objawowym próchnicy.
Duży nacisk kładzie się na techniki optymalizujące środowisko jamy ustnej, zakłócające proces chorobowy oraz przywracające równowagę pomiędzy demineralizacją i remineralizacją.5 Gdy konieczna jest interwencja, preferowane są nieinwazyjne lub minimalnie inwazyjne techniki stomatologiczne, koncentrujące się na zachowaniu i remineralizacji tkanki, gdzie tylko to możliwe.3,5
Dlatego warto przyjrzeć się różnym sposobom stosowania podejścia minimalnie inwazyjnego w stomatologii dziecięcej, z naciskiem na metody redukujące ból i niepokój u małych pacjentów.
Jedna z najwcześniejszych technik MID, atraumatyczne leczenie odtwórcze (ART), wykorzystuje wyłącznie narzędzia ręczne, a nie narzędzia obrotowe. W razie potrzeby ubytek najpierw poszerza się za pomocą ręcznego instrumentu, a następnie usuwa się tkankę zmienioną próchnicowo za pomocą ekskawatora. Po opracowaniu ubytek jest wypełniany i uszczelniany materiałem wypełniającym, który następnie jest modelowany oraz opracowywany za pomocą narzędzi ręcznych w celu zapewnienia dobrego dopasowania do warunków okuuzyjnych.
W przeciwieństwie do wcześniejszych podejść, ART nie zaleca usuwania całej zdemineralizowanej zębiny z dna ubytku. Dowody wskazują, że nie jest to konieczne do zatrzymania procesu próchnicy; w rzeczywistości takie postępowanie faktycznie osłabia strukturę zęba i może zagrozić wiązaniu adhezyjnemu.3,5 Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Organizacji do spraw współpracy w kwestii problematyki Próchnicy (ICCC), odbudowa ART usuwa jedynie miękką, rozkładającą się zębinę, pozostawiając zbitą zębinę, która jest w stanie remineralizacji.3 W przypadku próchnicy głębokiej można pozostawić warstwę miękkiej zębiny na dnie ubytku, aby uniknąć obnażenia miazgi.3
Istnieje znaczna liczba badań demonstrujących, że u dzieci po odbudowie metodą ART objawy pozabiegowe zapalenia miazgi są zmniejszone, a w jednym badaniu mali pacjenci zgłaszali mniejszy dyskomfort w porównaniu z dziećmi leczonymi z wykorzystaniem koron metalowych.5,7 Ponadto brak wierteł dentystycznych i iniekcji w celu wykonania znieczulenia miejscowego oznaczają, że ART jest znacznie lepiej tolerowana przez dzieci oraz, co bardzo ważne wywołuje mniej niepokoju niż tradycyjne metody wykonywania wypełnień .3,5
Cement glasjonomerowy o wysokiej lepkości (HVGIC) jest najczęściej wybieranym materiałem ART, ale nowsze materiały bioaktywne, takie jak BiodentineTM XP, okazują się być bardziej interesującą alternatywą.3,5 BiodentineTM, materiał wysoce biokompatybilny, wspomaga bowiem naturalny proces gojenia miazgi; nie wywiera skutków cytotoksycznych, mutagennych, uczulających ani drażniących; oraz ogranicza ryzyko infekcji i bólu pozabiegowego, co potwierdzają aktualnie dostępne wyniki badań.4,8
Jak wykazały badania eksperymentalne, przy wysokim zasadowym pH wynoszącym około 12, cement BiodentineTM tworzy środowisko wyjątkowo niekorzystne dla rozwoju bakterii, które w razie braku interwencji mogłyby prowadzić do rozwoju infekcji oraz narastania objawów bólu. W wielu badaniach eksperymentalnych materiał wykazał skuteczne działanie przeciwdrobnoustrojowe przeciwko powszechnie występującym w jamie ustnej szczepom drobnoustrojów, w tym S. mutans, E. faecalis, E. faecium, E. coli, C. albicans, S. aureus i P. aeruginosa. 4,8
Ponadto okazał się bardziej skuteczny niż cement glasjonomerowy (GIC), mineralny agregat trójtlenkowy (MTA) i cement zawierający związki wapnia (CEM).9,10,11
Chociaż zarówno BiodentineTM, jak i HVGIC/GIC sprzyjają remineralizacji twardej, zbitej zębiny, wykazano, że tylko cement BiodentineTM remineralizuje – a tym samym chroni – miękką zębinę.3,5,12,13 Udokumentowano, że warstwa zębiny utworzona pod wpływem BiodentineTM jest grubsza i gęstsza, zapewniając tym samym optymalną ochronę miazgi oraz zwiększoną odporność na mikroprzeciek i infekcje.8,13,14
Dzięki doskonałej biokompatybilności materiał BiodentineTM może być stosowany nawet do odbudowy głębokich ubytków po próchnicowym oraz jatrogennym obnażeniu miazgi. W połączeniu z techniką ART jako środek do bezpośredniego pokrycia miazgi, BiodentineTM wykazał w badaniu klinicznym skuteczność wynoszącą 83,3%.16
Kontrola ubytków bez wypełniania (NRCC) to biologiczna metoda zatrzymania zmian próchnicowych bez usuwania tkanki próchnicowej oraz w większości przypadków bez stosowania materiału odtwórczego. Celem jest przerwanie i usunięcie biofilmu z powierzchni zęba oraz zmiany chorobowej. Można to osiągnąć poprzez zapewnienie dostępu do zmiany próchnicowej, aby umożliwić kontrolę biofilmu w warunkach domowych. W ten sposób NRCC zapobiega również dalszej demineralizacji zęba i wspomaga proces remineralizacji.
W uzębieniu mlecznym NRCC najlepiej sprawdza się w przypadku ubytków w obrębie zębiny, zlokalizowanych w korzeniu lub na gładkich powierzchniach korony.17 W przypadku zmian aktywnych lub zmian o wysokim ryzyku aktywowania zaleca się wspomaganie NRCC środkami przeciw próchnicowymi taki jak 38% fluorek srebra (SDF) lub 5% lakier z fluorku sodu (NaF).6,17
NRCC jest zatwierdzona przez Szkocki Program Efektywności Klinicznej w Stomatologii (SDCEP) jako odpowiednia opcja leczenia dla dzieci, dla których tradycyjne metody inwazyjne mogą być trudne, np. dzieci niewspółpracujące lub dzieci ze specjalnymi potrzebami zdrowotnymi.5 Eliminuje to potrzebę opracowania ubytku za pomocą wiertła, sedacji oraz znieczulenia miejscowego, minimalizując stres oraz lęk u małych pacjentów.17,18 A ponieważ nie zakłada się żadnego uzupełnienia, oszczędza to również dziecku rozpoczęcia cyklu wielokrotnych wymian wypełnień.
Jednakże dowody wskazują, że sukces NRCC zależy w dużej mierze od przyjęcia przez pacjenta wraz z jego opiekunem odpowiedzialności za domowe zarządzanie biofilmem.5 Muszą obydwoje chcieć i być w stanie w pełni zaangażować się w zmianę diety oraz w skrupulatne przeprowadzanie codziennych zabiegów higieny jamy ustnej. W przypadkach, gdy wydaje się to mało prawdopodobne, zaleca się lekarzowi dentyście rozważenie innych możliwości leczenia próchnicy.17
Infiltracja żywicą, czyli infiltracja erozji, to minimalnie inwazyjna metoda zatrzymania i remineralizacji niewielkich uszkodzeń szkliwa występujących na proksymalnych lub gładkich powierzchniach zębów mlecznych.5 Zwykle zabieg wykonuje się podczas jednej lub dwóch wizyt. Polega on najpierw na wytrawieniu kwasem solnym w celu „otworzenia” powierzchni zmiany chorobowej, a następnie jest ona infiltrowana żywicą na bazie metakrylanu o niskiej lepkości, która wnika w szkliwo.
Wykazano, że infiltracja żywicą ma zdolność zatrzymywania próchnicy i może poprawić wygląd zmian manifestujących się na zębach w postaci białych plam.5 W niedawno przeprowadzonym randomizowanym, kontrolowanym badaniu tylko w przypadku 2,2% zmian leczonych metodą infiltracji żywicy w połączeniu ze środkami higieny jamy ustnej nastąpiła progresja po roku w porównaniu do 20% podobnych zmian leczonych samymi środkami higieny jamy ustnej.19
Jednakże, choć obiecujące, badania te podkreślają, że higiena jamy ustnej jest istotnym czynnikiem klinicznego powodzenia metody infiltracji żywicy. Musi być przeprowadzana wraz z przekazaniem porad dotyczących diety oraz higieny jamy ustnej. Niestety ta technika może nie być odpowiednia dla pacjentów, którzy nie chcą lub nie mogą zastosować się w praktyce do takich porad.
W obliczu naszej stale rosnącej wiedzy na temat wad podejścia „drill&fill” tego rodzaju leczenie staje się coraz mniej pożądaną opcją dla wielu lekarzy, nie wspominając o ich młodych pacjentach. W miarę jak wykorzystujemy coraz nowsze materiały i techniki postępowania z próchnicą – a nawet odwracania – szkód wyrządzanych przez próchnicę pierwotną, podejście to staje się coraz bardziej niepotrzebne.
Stomatologia dziecięca zmierza obecnie w kierunku zachowania tkanki zęba przez cały jej naturalny okres życia, a usunięcie tkanek uważa się za absolutną ostateczność. Przekłada się to na mniejsze wykorzystywanie igieł i wierteł, redukcję bólu oraz lęku i na pewno lepsze wyniki terapeutyczne w zakresie utrzymania zdrowia jamy ustnej u młodych pacjentów. Wszystko to sprawia, że MID staje się naturalnym wyborem dla dentystów, dla których leczenie bólu jest najważniejszym elementem ich praktyki w zakresie stomatologii dziecięcej.
Niezależnie od wybranej metody leczenia, w celu uzyskania najlepszych wyników, MID należy zawsze łączyć z kompleksowym podejściem do leczenia bólu, czerpiąc z szeregu technik farmaceutycznych, komunikacyjnych i behawioralnych. Na przykład, powierzchniowe środki znieczulające stosowane przed iniekcją w chirurgii stomatologicznej, takie jak żel do stosowania miejscowego Septodont, mogą ułatwić bezpieczne, bezbolesne wstrzyknięcie i sprawić, że pacjent będzie to lepiej oraz chętniej tolerował.
Dalsze informacje i zasoby dotyczące leczenia bólu u dzieci i młodzieży można znaleźć w następujących artykułach:
● Radzenie sobie z bólem u młodych pacjentów
● Seria Specjalna dla Pacjentów: Leczenie pacjenta pediatrycznego
● Dlaczego stosowanie powierzchniowych miejscowych środków znieczulających idzie w parze z satysfakcją pacjenta (i lekarza dentysty).
● Jak uniknąć niekończącej się spirali dentofobii?
1 Beaton L, Freeman, R. and Humphris, G. “Why are people afraid of the dentist? Observations and explanations,” Medical Principles and Practice.2014, 23(4):295–301. Available at: https://doi.org/10.1159/000357223.
2 Wu and Gao BMC Oral Health. 2018,18:100:2-10. Available at: https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-018-0553-z.
3 Frencken, J.E.“Atraumatic restorative treatment and minimal intervention dentistry,” British Dental Journal. 2017, 223(3):183–189. Available at: https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2017.664.
4 Claudio Poggio et al. “Cytocompatibility and Antibacterial Properties of Capping Materials”. The Scientific World Journal. 2014, Article ID 181945, 10 pages
Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2014/181945
5 Lewis C and Bassi L. Minimal intervention dentistry for the child patient: The current landscape. Dental Health. 2022, 61:30-36.
Available at: https://livrepository.liverpool.ac.uk/3163750/
6 Gruythuysen, R.J.“Non-Restorative Cavity Treatment: Managing rather than masking caries activity,” Dutch Journal of Dentistry. 2010, 117(3):173-180. Available at: https://pubmed.ncbr.nlm.nih.gov/20387343/
7 Araujo, M. et al. “Atraumatic restorative treatment compared to the Hall Technique for occluso-proximal carious lesions in primary molars: 36-month follow-up of a randomised control trial in a school setting,” BMC Oral Health. 2020, 20(1). Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33176756/.
8 About I. BiodentineTM.Properties and clinical applications. 2022. Edit Springer.
9 Bhavana, V., Chaitanya, K., Dola, B and al. Evaluation of antibacterial and antifungal activity of new calcium-based cement (Biodentine) compared to MTA and glass ionomer cement. Journal of Conservative Dentistry. 2015, 18(1):44-46. Available at: doi.org/10.4103/0972-0707.148892.
10 Özyürek, T. and Demiryürek, E. Comparison of the antimicrobial activity of direct pulp-capping materials: Mineral trioxide aggregate-Angelus and Biodentine. Journal of Conservative Dentistry. 2016 19(6): 569. Available at: doi.org/10.4103/0972-0707.194018.
11 Esteki, P., Jahromi, M.Z. and Tahmourespour, A. In vitro antimicrobial activity of mineral trioxide aggregate, Biodentine, and calcium-enriched mixture cement against Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans, and Candida albicans using the agar diffusion technique. Dental Research Journal, [online]. 2021.18:3. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34084290/.
12 Hashem, D. et al. “Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping,” Journal of Dental Research. 2015. 94(4):562–568. Available at: https://doi.org/10.1177/0022034515571415.
13 Sajini, S. et al.“Glass-ionomer and calcium silicate-based cements interactions with human dentine in health and disease: Two-photon fluorescence microscopy and Raman spectroscopy analysis.,” Dental Materials. 2022. 38(11):1710–1720. Available at: https://doi.org/10.1016/j.dental.2022.09.001.
14 Duncan, H.F. et al. “European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp,” International Endodontic Journal. 2019. 52(7):923–934. Available at: https://doi.org/10.1111/iej.13080.
15 About, I. Biodentine: from biochemical and bioactive properties to clinical applications. Giornale Italiano di Endodonzia. 2016. 30(2):81–88. Available at: doi: https://doi.org/10.1016/j.gien.2016.09.002.
16 Hegde, S. et al. “Clinical evaluation of mineral trioxide aggregate and biodentine as direct pulp capping agents in carious teeth,” Journal of Conservative Dentistry. 2017. 20(2): 91. Available at: https://doi.org/10.4103/0972-0707.212243.
17 Van Strijp, G. and Van Loveren, C. “No removal and inactivation of carious tissue: non-restorative cavity control,” in Monographs in oral science. Karger Publishers. 2018:124–136. Available at: https://doi.org/10.1159/000487839.
18 Kher, M.S. and Rao, A. “Lesion management in pediatric dentistry: non-restorative cavity control,” Clinical Dentistry Reviewed [Preprint]. 2019. 3(19)
Available at: https://doi.org/10.1007/s41894-019-0059-3.
19 Arslan, S. and Kaplan, M.H. “The effect of resin infiltration on the progression of proximal caries lesions: a randomized clinical trial,” Medical Principles and Practice, 2019. 29(3): 238–243. Available at: https://doi.org/10.1159/000503053.
Zarządzanie gabinetem
Twoja reputacja online może wpłynąć na sukces Twojej praktyki. Nasza bezpłatna Biała Księga podpowie Ci, jak odnieść sukces.
Darmowy dostęp
45 minut czytania
Relacje stomatolog-pacjent
Praktyczne, oparte na dowodach pomysły na zaprojektowanie gabinetu w sposób, który uspokoi nawet najbardziej zdenerwowanych pacjentów.
Darmowy dostęp
11 minut czytania
Kontrola bólu
Zatrudniasz nową asystentkę stomatologiczną? Dowiedz się, jak wyróżnić się jako pracodawca i przyciągnąć najlepsze z najlepszych……
Darmowy dostęp
7 minut czytania
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem specjalistą z branży stomatologicznej (stomatolog, technik dentystyczny, asystentka, higienistka lub osoba związaną z branżą). Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi materiały reklamowe wyrobów przeznaczonych do używania przez użytkowników innych niż laicy. W celu przejścia na stronę potwierdź swój status: