Pacjenci wymagający szczególnej opieki: leczenie kobiet w ciąży

W kontekście zdrowia jamy ustnej i leczenia stomatologicznego ciąża stwarza szereg wyzwań. Lekarz dentysta musi planować leczenie mając na uwadze dobro dwojga pacjentów — jednego przechodzącego szereg złożonych zmian fizjologicznych, hormonalnych i metabolicznych, a drugiego na najbardziej wrażliwym etapie rozwoju — jednocześnie łagodząc naturalną troskę przyszłej matki o jej potomstwo.

Niniejszy artykuł ma na celu podsumowanie kluczowych zmian zachodzących u ciężarnych pacjentek w zakresie higieny jamy ustnej i zębów, przedstawienie wytycznych dotyczących rekomendacji w leczeniu kobiet w ciąży oraz odniesienie się do powszechnych obaw dotyczących bezpieczeństwa opieki dentystycznej w czasie ciąży.

Zdrowie jamy ustnej w czasie ciąży

Choroby przyzębia

W tkance dziąseł znajdują się receptory wrażliwe na estrogen i progesteron, kluczowe hormony ciążowe, których poziomy zaczynają szybko podnosić się po zapłodnieniu. Estrogen sprzyja proliferacji i przepuszczalności naczyń w tkance dziąseł, podczas gdy działanie immunosupresyjne progesteronu łagodzi ostrą reakcję zapalną na bakterie chorobotwórcze. Dodatkowo skład mikrobiomu jamy ustnej może się radykalnie zmienić w czasie ciąży, tworząc środowisko bardziej sprzyjające dla rozwoju takich bakterii.

Wszystkie te czynniki odgrywają rolę w wysokiej częstości występowania chorób przyzębia u kobiet w ciąży, szacowanej na co najmniej 40%. Badania wskazują, że zapalenie przyzębia wiąże się z niekorzystnymi skutkami ciąży, w tym przedwczesnym porodem, niską masą urodzeniową, stanem przed rzucawkowym i cukrzycą ciążową (efekt o działaniu dwukierunkowym).

Kserostomia

Niektóre kobiety doświadczają zmniejszonego wydzielania śliny podczas ciąży, czego częstymi przyczynami są cukrzyca ciążowa i odwodnienie. Przyszłe matki są również bardziej podatne na oddychanie przez usta – kolejną przyczynę suchości w jamie ustnej – z powodów, które obejmują:

• Duszność spowodowana wzrostem częstości akcji serca i oddechu.
• Przemieszczenie przepony przez rozszerzającą się macicę.
• Obrzęk dróg oddechowych spowodowany rozszerzającym naczynia krwionośne estrogenem.
• Chrapanie i/lub bezdech senny, nasilane przez obrzęk dróg oddechowych i/lub przyrost masy ciała.

Próchnica zębów

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na rozwój próchnicy zębów. Zmieniony skład mikrobiomu jamy ustnej sprzyja również rozwojowi bakterii próchnicotwórczych, podczas, gdy kserostomia ogranicza ochronne działanie buforujące i przeciwdrobnoustrojowe śliny. Jeśli przyszła mama ma ochotę na pokarmy bogate w cukier i węglowodany ulegające fermentacji, jej ryzyko próchnicy może jeszcze wzrosnąć.

Według Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) kobiety z wysokim poziomem bakterii próchnicotwórczych mogą przenosić je na swoje niemowlęta, zwiększając ryzyko próchnicy wieku dziecięcego.

Erozja kwasowa

„Poranne mdłości” dotykają aż 90% ciąż. Zwykle ustępuje po pierwszym trymestrze ciąży, ale niewielka grupa kobiet doświadcza ciężkiej i uporczywej postaci znanej jako niepowściągliwe wymioty ciężarnych (HG). Niektóre kobiety doświadczają również refluksu żołądkowego z powodu rozluźnienia mięśni przewodu pokarmowego, ucisku brzucha spowodowanego rosnącą macicą i zmian w diecie.

Częsta ekspozycja na wysokie stężenie kwasu żołądkowego obniża pH jamy ustnej, demineralizuje szkliwo i ułatwia jego erozję. Osłabione szkliwo jest również podatne na ścieranie podczas szczotkowania zębów — coś, co kobieta może instynktownie chcieć zrobić po wymiotach

Aspekty farmakoterapii u pacjentek w ciąży

Podczas ciąży zachodzą istotne zmiany praktycznie w każdym układzie narządów. Należy zatem spodziewać się, że właściwości farmakokinetyczne leków będą się zmieniać na różne sposoby. Na przykład wzrost całkowitej wody w organizmie, objętości krwi i ciśnienia w naczyniach włosowatych zwiększa objętość dystrybucji leków hydrofilowych, co wymaga wyższych dawek w celu uzyskania odpowiednich stężeń w osoczu. Tymczasem niższe poziomy albumin w surowicy mogą zmniejszać wiązanie z białkami i zwiększać wolne poziomy wielu leków, co wymaga mniejszych dawek.

Przyjmuje się również, że wszystkie leki mogą przenikać przez barierę łożyskową i oddziaływać na płód, co uzasadnia zachowawcze stosowanie farmakoterapii u pacjentek w ciąży. Należy to jednak rozważyć w stosunku do ryzyka dla matki, która może ponieść niekorzystne konsekwencje z powodu nieleczonego bólu lub infekcji.

Wytyczne różnią się w zależności od regionu, ale poniżej przedstawiono zarys szeroko uznawanego stanowiska amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) w sprawie leków powszechnie stosowanych w stomatologii.

Znieczulenie miejscowe

Miejscowe środki znieczulające typu amidowego są ogólnie uważane za bezpieczne do stosowania w czasie ciąży.

Lignokaina/lidokaina (Septodont Lignospan Special) i artykaina (Septodont Septanest 1:200 000) to miejscowe środki znieczulające z wyboru dla kobiet w ciąży zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Wielkiej Brytanii. Mogą być stosowane do głębokiego znieczulenia przy niskich stężeniach epinefryny i charakteryzują się wysokim współczynnikiem wiązania z białkami (artykaina jest najwyższa), minimalizując ryzyko toksyczności dla płodu. Za dopuszczalne uważa się również prylokainę, mepiwakainę (Septodont Scandonest 3% Plain) i bupiwakainę.

Podczas gdy dawka epinefryny powinna być utrzymywana na jak najniższym poziomie, epinefryna może być korzystna w zmniejszaniu ogólnoustrojowego wychwytu środków znieczulających i zmniejszaniu ryzyka toksyczności. Jednak „zwykłe” formuły wolne od środków zwężających naczynia krwionośne, takie jak Scandonest 3% Plain, mogą być stosowane, jeśli są preferowane w przypadku krótkich zabiegów lub gdy epinefryna jest przeciwwskazana.

Inne kwestie dotyczące leczenia pacjentki w ciąży

Planowanie

Pacjentki w wieku rozrodczym, jeśli to możliwe należy rutynowo zachęcać do wykonywania wszystkich zabiegów dentystycznych przed planowaniem ciąży.

Należy wyjaśnić, że zdrowie jamy ustnej odgrywa ważną rolę dla zdrowia dziecka, ale możliwości rozwiązania pewnych problemów mogą być ograniczone, gdy ciąża jest w toku.

Edukacja w zakresie higieny jamy ustnej

Oprócz standardowej codziennej higieny jamy ustnej należy edukować pacjentkę w zakresie ochrony przed erozją kwasową — często mniej znanym zagrożeniem w czasie ciąży. Należy zalecić pacjentkom, aby po wymiotach przemywały usta roztworem sody oczyszczonej i wody oraz odczekali przed umyciem zębów. W przypadku ciężkich wymiotów, jak w przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, może być konieczne przepisanie środka do czyszczenia zębów o wysokiej zawartości fluoru lub miejscowe nałożenie lakieru o wysokiej zawartości fluoru w celu dodatkowej ochrony i uważa się, że jest to bezpieczne dla matki i dziecka.

Radiografia

Wśród kobiet w ciąży istnieje powszechna obawa dotycząca bezpieczeństwa wykonywania zdjęć rentgenowskich zębów podczas ciąży. Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej (MAEA) stwierdza, że ​​w przypadku stosowania ołowianego fartucha i osłony tarczycowej niski poziom promieniowania podczas prześwietlenia zębów stanowi niewielkie zagrożenie dla płodu. To oznacza jednak, że ryzyko nadal istnieje, a MAEA stoi na stanowisku, że każda kobieta w wieku rozrodczym powinna być traktowana jako potencjalna ciężarna, dopóki nie zostanie to potwierdzone inaczej. Zdecydowanie zalecają lekarzom umieszczanie informacji o ryzyku w miejscach dla pacjentów i rutynowe pytanie o możliwą ciążę.

Pozycjonowanie pacjenta

Kobiety w ciąży z niższym ciśnieniem krwi są bardziej narażone na niedociśnienie ortostatyczne, w przypadku, którego nagłe lub szybkie zmiany postawy mogą wywołać gwałtowny spadek ciśnienia krwi i możliwe omdlenie. Wymaga to zachowania szczególnej ostrożności podczas zmiany pozycji pacjenta, np. opuszczania lub podnoszenia fotela dentystycznego.

Lekarz dentysta musi również wziąć pod uwagę wielkość płodu. Ciężki płód lub mnogość może uciskać żyłę główną i aortę w pozycji leżącej, prowadząc do duszności, spadku ciśnienia krwi, bradykardii i/lub omdlenia. Aby zmniejszyć to ryzyko, pacjentkę można ułożyć na lewym boku z poduszką umieszczoną pod biodrem.

W podsumowaniu…

Zdrowie jamy ustnej matki może bezpośrednio wpływać na zdrowie jej dziecka, dlatego nie należy zniechęcać lekarzy dentystów do zapewniania niezbędnej opieki pacjentce w ciąży. Chociaż nie bez ograniczeń, większość celów leczenia można osiągnąć przy odrobinie dodatkowej uwagi i starannego planowania.